CONTOH KUESIONER

 Hallo guys, kali ini aku mau share ke kalian contoh kusioner yang aku pake selama praktek ini. Ini juga bisa jadi contoh buat kalian yahh... Semoga Bermanfaat !!😍

KUESIONER

PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI

A.    Pengetahuan

Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (×)pada jawaban yang dianggap benar.

1.      Menyikat gigi sebaiknya dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali sehari

a.       Benar         b. Salah

2.      Menggosok gigi tidak perlu menggunakan pasta gigi

a.       Benar         b. Salah

3.      Sikat gigi yang baik adalah tangkai lurus dan bulu sikatnya rata

a.       Benar         b. Salah

4.      Menyikat gigi dengan gerakan maju mundur dilakukan pada bagian pengunyahan

a.       Benar         b. Salah

5.      Buah dan sayur adalah makanan yang baik untuk gigi

a.       Benar         b. Salah

6.      Menyikat gigi dilakukan saat mandi saja

a.       Benar         b. Salah

7.      Satu buah sikat gigi dipakai semua anggota keluarga

a.       Benar         b. Salah

8.      Jika sakit gigi tidak perlu diperiksakan ke puskesmas atau tenaga kesehatan gigi

a.       Benar         b. Salah

9.      Didalam gigi berlubang terdapat ulat

a.       Benar         b. Salah

10.  Membersihkan gigi bisa hanya dengan berkumur-kumur

a.       Benar         b. Salah

B.       Sikap

Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju, Tidak Setuju, atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini

No.	Pernyataan	Setuju	Kurang Setuju	Tidak Setuju
1.	Jika saya sakit gigi saya tidak akan pergi ke puskesmas dan dibiarkan saja
2.	Jika sakit gigi saya selalu minum obat yang beli diwarung
3.	Saya malas ke Puskesmas karena lama mengantri
4.	Saya takut disuntik, sehingga saya malas ke Puskesmas
5.	Saya rajin menggosok gigi agar bersih

 

C.    Tindakan

Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini.

1.      Saya  menggosok gigi setiap hari

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

2.      Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali dalam sehari

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

3.      Setiap 6 bulan sekali Saya rutin memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan gigi

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

4.      Saya tidak pernah ke Puskesmas atau pelayanan kesehatan gigi jika sakit gigi

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

5.      Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga Saya

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

6.      Saya mencabut gigi sendiri apabila goyang

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

7.      Saya selalu menyikat gigi dengan tekanan keras

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

8.      Saya menggosok gigi sebelum tidur

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

9.      Saya selalumenyikat gigi setelah makan

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu

10.  Saya selalu mengambil sisa makanan dengan menggunakan kuku saya.

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Kurang Tahu